去年开始，基层医疗卫生机构将现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费。记者在青海采访了解到，农牧民只需掏一元钱的一般诊治费，其余大部分由新农合报销。对于大部分西部地区，底子薄、欠账多，药品又没有加成收入，这种情况下，实行一般诊疗费，能持续吗？

    一问：

    农牧民看病少掏钱了吗？

    在青海海南藏族自治州贵德县尕让乡蓆芨滩卫生室，患感冒的毛生财正在输液，他告诉记者，看病花了15元，报销后自己花的钱也就是两元。

    按照去年青海新颁布的新农合补偿办法，村卫生室的次均费用不超过30元。其中，原来的挂号费、诊查费、注射费、药事服务成本等合并为一般诊疗费，城乡居民医保支付7元，个人只承担1元，其余费用报销达80%以上。

    青海政府办基层医疗卫生机构全部实行了基本药物制度，已延伸到4243个行政村卫生室，药品实行零差率销售，累计减轻群众医药费用负担7.3亿元。但是一般小病的一般诊疗费由新农合报销了，那么大病住院会不会变相收费，弥补损失？

    一面写着“国家政策好，农民得实惠”的锦旗，醒目地挂在西宁市湟中县上五庄乡卫生院楼梯间，落款是“患者马兴”。73岁的合尔盖村村民马兴，患有肺心病，是卫生院的“常客”。“以前每次住院只报70%，自己花200多元。今年可以报销90%，自己只花不到80元。医生护士还给我倒开水，我觉得太好了，所以给卫生院送了锦旗。”马兴说。

    马兴的主治医生史得全告诉记者，肺心病是青海省的常见多发病，患者一般每年都要几次住院治疗，医药费用负担沉重。

    从去年开始，青海省将新农合和城镇居民医保的人均筹资标准提高到人均300元。肺心病等22种慢性病纳入报销范围，在乡镇卫生院住院报销比例达到90%，门诊也能报50%。

    青海省发改委副主任刘少军介绍，基层医疗机构门诊、住院次均费用分别下降了24.7%和22.7%。个人卫生支出比例由45%下降到30%，低于全国平均水平。

    二问：

    村卫生室条件改善了吗？

    青海地广人稀，农牧民看一次病交通成本比较高，形成独特的“看病难、看病贵、看病远”现象。此外，“全省医疗资产总量只有89亿元，底子薄、欠账多、基础差，人才紧缺。”青海省副省长、省医改办主任马顺清说。

    将药品加成取消了，少了一块收入。基层医疗卫生机构另一项可观的注射费、药事费等杂费收入，也变成一般诊疗费。没有了业务补偿的收入，如何改变落后的设施设备，提高医疗服务的公平性、可及性？

    国务院医改办公室公布了一组数据：截至2010年，中央投资430亿元，支持了2233所县级医院、6200多所中心乡镇卫生院、2.2万多所村卫生室的建设，投入130多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构的设备购置，建设范围和资金投入规模之大前所未有，在投入方向上重点向中西部地区和边远地区的农村倾斜。

    中央鼎力支持，青海也没有松懈。医改开始后，全省改造建设了40个县级医院、94个乡卫生院、19个社区卫生服务中心、901个村卫生室。青南地区285个村卫生室“空白”问题得到一次性解决。

    记者在青海走访了西宁市、湟中县、贵德县的几所村卫生室，发现重新建设后的村卫生室已成为村里最漂亮的房子。卫生室“四室”（保健室、诊查室、治疗室、药房）分开，“小十件”常规设备齐备，健康档案、健康教育宣传材料齐全。

    一大早，坐了10分钟公交车，李秀林来到西宁市城北区大堡子村卫生室看气管炎。“这边条件很好，我们全家都在这里看病，有时也给村医打电话，他们上门看病。”去年，村医安生豪上门6次给李秀林和老伴看哮喘。

    2009年青海省第四次卫生服务调查结果显示，八成以上的农牧民首诊到村卫生室，1/3的农牧民到乡镇卫生院住院。据青海省卫生厅副厅长王晓勤介绍，省里为乡镇卫生院采购的设备3月底将配上，到时在乡、村看病的农牧民会更多。

    三问：

    医生收入水平降低了吗？

    基层医疗机构留人难，职称晋升、住房待遇等不如城市大医院，西部地区的基层更难。没有药费、杂费，靠西部地区微薄的财政收入，能否维持基层医务人员的收入水平，同时创造条件把更多医生留在基层？

    青海的办法是财政全力保医改大民生，并通过城乡医保、公共卫生服务专项补助、财政等各种渠道补偿、奖励人才。“3年来，全省医改投入达到150亿元。仅2011年，中央和省级财政共安排各类医改资金29.4亿元，占总额的1/9。”马顺清说。

    蓆芨滩卫生室村医牛凤英，原来是半个村医，只负责打疫苗，平时还干着农活。“干了20多年，以为就这样了，没想到国家开始重视村医，去年年收入达到2万多元，其中光政府补贴就有1万多元。我赶上了当村医最好的时候。”牛凤英说，政府还给她上了新农保。

    杨文光是河东乡卫生院送出去培养的全科医生，收入比以前每个月多了400多元，还有了编制。该卫生院院长张俊介绍，卫生院还有职工周转房，两室一厅，解决了医生的住房难题。

    为了让基层留住人才，青海省一方面提高乡镇卫生院医生水平，开展全科医生转岗培训、乡村医生培训等。另一方面，在职称评审方面，淡化外语和论文要求，突出临床能力考核指标；率先在全国开展乡镇卫生院职工生活周转房建设试点；村医补助达到年人均15000元左右。据测算，全省基层医务人员平均月工资增加300—500元。

    华中科技大学同济医学院教授姚岚是参与医改中期评估的专家之一。她认为，对于西部地区来说，在改革中，医疗卫生服务的可及性是关键。三年医改中，中央财政大力支持西部地区的改革，医疗服务的可及性、便利性改善。但是有两个问题仍待解决：

    一个是运行机制问题。应尽快落实地方配套补偿资金，破除以药补医机制。否则提高的新农合、城镇居民医保补助水平，实施效果大打折扣。最终医药费用的上涨速度高于报销水平的提高幅度；

    一个是软件建设的问题。随着城镇化的加快，人们已经不可能一辈子留在基层，因此，要把乡镇卫生院、村卫生室建起来，培养本乡本土的人才。同时，应该制定吸引人才去基层提供服务的政策，以流动服务的形式，满足人们的基本需求。